| Verplichte velden zijn grijs. |
| Soort verzekering |
|
Woonhuis
Inboedel
Glas
Kostbaarheden
Audiovisueel / computer
Bedrijfsgebouw
Inventaris / goederen
Bedrijfsschade / reconstructie
|
Pleziervaartuigen
Woonschepen
Caravan (ontkoppeld)
Geldswaarden
CAR
Aanspr. Particulier
Aanspr. Bedrijven
|
|
| Verzekeringnemer |
| Polisnummer: | |
| Naam: | |
| Adres: | |
| Postcode & Plaats: | |
| Telefoon: | |
| E-Mail: | |
| Beroep / Bedrijf: | |
| Telefoon werk: | |
| Giro_/bankrekeningnummer: | |
| Is er recht op aftrek B.T.W.: |
Nee
Ja |
|
| 1. Is deze schade al gemeld? |
Nee
Ja |
| Zo ja, wanneer en aan wie: | |
|
| 2. Bent u elders tegen deze schade verzekerd? |
Nee
Ja |
| Zo ja, verzekerd bedrag: | |
| Zo ja, maatschappij: | |
| Zo ja, polisnummer: | |
| Zijn bepaalde voorwerpen (bv sieraden, postzegels) apart verzekerd? |
Nee
Ja |
| Zo ja, verzekerd bedrag: | |
| Zo ja, maatschappij: | |
| Zo ja, polisnummer: | |
|
| 3. Schadedatum: |
Tijdstip: |
| Plaats/adres van de schade: | |
| Zijn er sporen van braak? | Nee
Ja |
| Oorzaak van de schade: | |
| Omschrijving van de toedracht: |
|
|
|
|
|
| Glas/Kunststof: |
x cm
Enkel
Dubbel
Schatting van de schade: € |
| Is het glas gebroken en/of anderszinds defect? |
Nee
Ja |
| Zo ja, waaruit bestaat de beschadiging? |
|
| Werden er noodvoorzieningen aangebracht? |
Nee
Ja |
| Zo ja, voor welk bedrag? | € |
| Is het pand bewoond? |
Nee
Ja |
| Bent u eigenaar of huurder? |
Eigenaar
Huurder |
|
| 5. Is de schade herstelbaar? |
Nee
Ja |
| Zo ja, voor welk bedrag? | €
|
|
6. Wie voert de reparatie uit?
Naam, adres,
telefoon |
|
| Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? |
|
| Is de reparatie reeds uitgevoerd? |
Nee
Ja |
| Zo ja, voor welk bedrag? |
€ |
|
| 7. (Plezier-)vaartuigen |
|
Varend onder zeil
Deelnemer
aan wedstrijd
Doorlopend bewoond
|
Varend op de motor
Verhuurd
Gemeerd
|
|
8. Door wie werd de schade
veroorzaakt?
Naam, adres, geboortedatum |
|
| In welke relatie staat deze tot u (familie,
dienstverband o.i.d.)? |
|
Zijn er mede-schuldigen?
Naam, adres,
geboortedatum |
|
| Waarmee werd de schade veroorzaakt? |
|
| Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd
veroorzaakt? |
|
|
| 9. Bij welke instantie werd aangifte
gedaan? |
Gemeente_ Rijks_ Militaire
politie |
| Op welk bureau? |
|
| Datum: |
|
|
10. Wie waren getuige van het
gebeurde?
Volledige namen en adressen |
|
|
| 11. Kan de schade naar uw mening worden verhaald
op een ander? |
Nee
Ja |
| Zo ja, volledige naam, adres en telefoon |
|
| Waarom meent u dat |
|
| Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? |
|
| Polisnummer: |
|
|
| 12. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) |
Overlegging van ontvangen brieven, nota's en
dergelijke is absoluut noodzakelijk |
| In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk
gesteld? |
Particulier
Bedrijfsmatig |
| Welke schade werd toegebracht? |
Persoonlijk
letsel
Materiële schade |
Wie is de benadeelde?
Naam, adres, postcode,
plaats en telefoon |
|
| Geboortedatum: |
|
| Giro-/bankrekeningnummer |
|
| In welke relatie staat u resp. tot de veroorzaker |
|
| A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel
en/of de materiële schade |
|
Waar bevindt zich de getroffene?
Naam en adres
instelling |
|
| Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? |
Nee
Ja |
| Zo ja, bij welke maatschappij: |
|
| Polisnummer: |
|
| Is de schade daar gemeld? |
Nee
Ja |
|
| Ja, ik heb de gegevens naar waarheid ingevuld. | |
|
|
